Bolesti

Karcinom prostate

Karcinom prostate spada u najcesce maligne tumore muskaraca. Na to upucuju statisticki podaci iz svih evropskih zemalja i SAD. On je rijedak prije 50-te godine zivota, ali mu ucestalost raste do 80-tih godina starosti, a zatim je njegova pojava rijetka. Znacajno je pomenuti da ukoliko je bolesnik stariji pri otkrivanju karcionoma prostate sklonost matastaziranju je rijedja, a samim tim i prognoza bolesti daleko povoljnija. Cesce se javlja u nekim porodicama, (to ukazuje na znacaj genetskog faktora na njegovu pojavu). Sumnje da hormoni imaju uticaj na postanak i dalji razvoj karcinoma prostate su indirektne prirode. U prilog ovoj tezi ide i saznanje da evnusi (muskarci kastrirani prije puberteta) ne obolijevaju od karcinoma prostate.

Brojni statisticki podaci ukazuju na znacaj rasne dispozicije na pojavu karcinoma prostate. On je znatno rjedji kod zute nego kod bijele rase. Incidenca obolijevanja je niza u Japanu, Kini i Indiji u odnosu na evropske zemlje.

Karcinom prostate pripada grupi adenokarcinoma koji se prema malignom potencijalu dijele na slabo, srednje i dobro diferencirane, pa se tako obradjuje i njihova prognoza. U zavisnosti od lokalizacije malignog procesa dijelimo ih na stadijume i ukoliko je bolest ogranicena na prostatu, pripadaju (T1-T2) stadijumi, a ukoliko je zahvacena kapsula prostate i susjedni organi to je stadijum (T3-T4).

  

Simptomatologija karcinoma prostate zavisi od toka bolesti. U prvoj fazi kada je karcinom ogranicen na prostatu, bolesnici se zale na bolove koji su posljedica opstrukcije vrata mokracne besike. Zale se na ucestalo mokrenje(narocito nocu) i na tanak mlaz koji se prekida. Imaju osjecaj da se ne mogu izmokriti do kraja, a kada se izmokre imaju osjecaj da bi ponovo mokrili. U stadijumu kada su se razvile metastaze, pored navedenih simptoma javljaju se tegobe vezane za lokalizaciju metastaza. Ako postoje metastaze u kostima karlice i kicme, javljaju se bolovi u donjem dijelu ledja i krstima. Pored ovih simptoma u terminalnoj fazi bolesti javljaju se malaksalost, gubitak apetita i tezine.

Pregled urologa kojim se pocinje otkrivanje bolesti prostate je digito-rektalni pregled. Ovo je jednostavan pregled i ne zahtijeva mnogo vremena. Pri digito-rektalnom pregledu prostate neophodno je predhodno isprazniti mokracnu besiku i crijeva. Pregledom otkrivamo uvecanu prostatu koja je tvrde koznestencije, neravne povrsine, bezbolna i neostro  ogranicena od okoline.

Pregled prostate ultrazvukom (ehotomografija) je metoda koja se danas obavezno primjenjuje pri ispitivanju bolesnika sa raznim bolestima prostate. Ovom metodom se moze procijeniti oblik i velicina, odrediti kolicina zaostale mokrace i naci lezije koji su sumnjive na karcinom prostate. Za tacno postavljenu dijagnozu oboljenja prostate neophodna je transrektalna eho sanografija. Ona se radi sondom koja je plasirana kroz rektum u debelo crijevo.

U dijagnozi karcinoma prostate vazne su sljedece analize krvi:

Kod 85% bolesnika sa rasirenim karcinomom prostate poveca se alkalna fosfataza u krvi, ali postoje i druge bolesti koje mogu povecati vrijednost ovog enzima u krvi (bolesti jetre i kostiju). Isto vazi i za kisjelu fosfatazu koja se stvara u mnogim tkivima.

Zato je vazno odredjivanje frakcije kisjele fosfataze koja se stvara u celijama prostate. To je tzv. prostaticna kisjela fosfataza. Ona je povecana kod 70-85% bolesnika sa metastazama i 10-30% bolesnika sa lokalnim oboljenjem. To znaci da normalna vrijednost ne iskljucuje karcinom prostate.

Drugi tumorski marker je Specificni Antigen Prostate (PSA). On ima jos vecu dijagnosticku vrijednost, a sluzi i za procjenu efikasnosti primjenjenih metoda lijecenja. Uspjesno lijecenje odlikuje se normalizacijom vrijednosti PAP i PSA. Celije zlijezdanih mijeskova i izvodnih kanala prostate stvaraju i Specificni Prostaticni Antigen, ferment koji ucestvuje u razgradnji ugrusaka sperme.

Normalne vrijednosti PSA u krvi iznose do 4 nm/ml. Nivo ovog fermenta povecan je u krvi poslije masaze prostate, nakon biopsije prostate, kod zapaljenja i tumora prostate. Kod najveceg broja bolesnika (80%) sa karcinomom prostate nalazi se umjereno ili znatno povisena njegova vrijednost. Medjutim, oko 30% bolesnika sa lokalizovanim karcinomom prostate ima normalne vrijednosti PSA. To znaci da njegove normalne vrijednosti ne iskljucuju pocetni karcinom prostate, ogranicen na ovaj organ. Prije lijecenja, kod odmaklih formi karcinoma prostate, vrijednost PSA su obicno vece od 100ng/ml.

Scintigrafija kostiju je radioizotopska metoda kojom se prikazuje skelet. Znacaj ove metode je u ranom otkrivanju metastaza karcinoma prostate. Metoda je senzitivnija od rentgena.

Urolog ima na raspolaganju nekoliko metoda lijecenja. Ako je karcinom (tumor) ogranicen na prostatu, moze se izlijeciti operacijom ili zracenjem. Ako je u veoma poodmaklom stadijumu i metastazirao, dalji rast moze se usporiti hormonskim tretmanom tako da tegobe budu blaze i omoguce aktivan i laksi zivot.

Radikalna prostatektomija se radi ako je tumor ogranicen na prostatu. Ovom operacijom se uklanja cijela prostata sa sjemenim kesicama, ako je to moguce, rjedje i nervi koji su vazni za erekciju. Kandidat za radikalnu operaciju prostate morao bi da zadovoljava sledece kriterijume: starost ispod 65 godina, izolovani cvor u prostati, ne veci od 1 cm u zljezdanom tkivu prostate, karcinom dobro diferentoivan, slabijeg malignog potencijala.

Radio terapija razara celije karcinoma. Zdravo okolno tkivo takodje moze stradati ali se uglavnom samo regenerise. Terapija zracenjem se moze uraditi na dva nacina: spoljnim i unutrasnjim putem. Spoljnja radio terapija precizno je namjenjena celijama kancera tako da se zdrave celije minimalno ostete. Ova procedura uglavnom traje oko dvadeset minuta i za to nije potrebno ostajanje u bolnici. Tretman radio terapijom traje nekoliko sedmica. Unutrasnja radio terapija se izvodi ubacivanjem vrlo malih cestica radioaktivnog joda koji se unosi iglom u prostatu. Radijacija je usmjerena na tumor i razara samo maligno tkivo.

Karcinom prostate raste pod uticajem muskog hormona testosterona. Djelovanjem na efekte ovog hormona rast celija karcinoma se moze kontrolisati kod 80% pacijenata, a paznju treba posvetiti ublazavanju bolova. Prevencija uticaja testosterona moze se uraditi na nekoliko nacina, a tretman se moze sastojati: od ostranjivanja testisa (koji proizvode teststeron), primjene lijekova koji sprijezavaju stvaranje testosterona (LH-RH analog), prevencije vezivanja testosterona za celije prostate (preparacija hormona) ili kombinacijom oba tretmana.

Muski seksualni hormon testosteron se proizvodi u testisima. Rast celija karcinoma obicno zavisi od ovog hormona. Operacijom se uklanja  tkivo testisa koje stvara hormon. Ova operacija se zove subkapsularna orhiektomija, a njome se zaustavlja produkcija testosterona u testisima. Na taj nacin rast tumora se moze zaustaviti, a bol ublaziti. Sama operacija je jednostavna i cesto se radi u lokalnoj anesteziji. Testisi se ne uklanjaju potpuno i tesko se moze primjetiti da je uradjena operacija.

Ordiniranjem LH-RH analoga zaustavlja se produkcija hormona u hipofizi tako da testisi vise ne proizvode testosteron. LH-RH analozi mogu da djeluju dugo i u tom slucaju daju se u obliku injekcije u prednji trbusni zid. Efekat traje najmanje mjesec dana.

Antiadrogeni blokiraju efekte testosterona iz testisa i nadbubreznih zlijezda gdje se proizvodi izvjesna kolicina testosterona. Antiandrogeni stite tkivo koje je osjetljivo na testosteron i na taj nacin testosteron vise ne moze uticati na prostatu.

PRIKAZ SLUCAJA DENUDATIO PENIS

doc.dr Bogdan Pajović

Klinika za urologiju i nefrologiju Kliničkog centra CG

POVREDE PENISA  su relativno rijetke jer je penis zaštićen butinama i dobro je pokretan. Čak i male povrede penisa izazivaju veliki strah pacijenta zbog mogućih posledica.

Uzroci povrjedjivanja:

  •  samopovređivanje duševnih bolesnika,
  •  erotske perverzije,
  •  prilikom cirkumcizije,
  •  ratne povrede od nagaznih mina,
  •  najašivanje,
  •  udarac nogom u genitalije
  • rajfeslus
  •  rad sa mašinama
  •  jatrogene povrede
  •  ratne povrede

Vrste povreda:

  •  DENUDATIO
  •  contusio
  •  constrictio
  •  ruptura
  •  luxatio
  •  morsum
  •  punctum
  •  scissum
  •  amputatio

   Povreda kože penisa i/ili skrotuma, avulzija kože – OGOLJENJE (Power-take-off-injury)

Krajnje granice denudacije:

Od coronae glansa do perineuma i simfize

Otrgnuta Kolesova fascija, dok Bukova fascija ostaje (štiti aa. v. et nn.).

Ako je Bukova fascija pukla, radi se o rupturi penisa

    

DIAGNOSIS: DENUDATIO PENIS

RUPTURA CORPORIS CAVERNOSI SINISTRI

  • Lab.nalazi: Le-11, Er-4,9, Hgb-147, ŠUK-6, kreatinin-68, urea-4,9, prot-78, T.bil-13 AST-33, ALT-28
  • EKG: uredan
  • EHO: nalaz u fiziološkim granicama
  • RTG pluća: nalaz uredan
  • CT male karlice: mokraćna bešika nije rupturirana

Smatram da nije bila indikovana plastična operacija ispunjavanja kožnog defekta već da rana zarasta per secundam. Pošto je debljina kože penisa specifična, tiršovanje nije indkikovano jer bi dovelo do inkurvacije penisa sa istim nalazom dobijenim zarastanjem rane per secundam.

Ukoliko ne dođe do inkurvacije penisa i  bolnih erekcija (što se da provjeriti Prostinom®), mišljenja sam da je pacijent zbrinut, a ako ukoliko do toga ipak dođe treba razmotriti mogućnost nadomještanja kože penisa kožom skrotuma.

Maligni tumori testisa

Samopregled testisa spašava život

Uvod:

  • Sjemenici ili testisi su dio spoljašnjih genitalnih organa muškarca. To su žlijezde koje se nalaze u mošnicama, a proizvode polne hormone i spermatozoide. Spermatozoidi dalje ulaze u pasjemenik gdje sazrijevaju, a zatim kroz sjemenovod odlaze u sjemenske kesice iz kojih se tokom polnog odnosa izlučuju u mokraćni kanal.
  • Testisi su jajastog oblika: na gornjem dijelu vidi se loptica (glava pasjemenika, početni dio sjemenskog kanala),a na donjem kraju ponekad manja loptica (rep pasjemenika). Ako je povećan, neravne površine, sa zadebljanjima ili je prisutan osjećaj unutrašnje napetosti, treba se obratiti ljekaru.
    • Svaku intaskrotalnu masu treba smatrati tumorom, dok se ne dokaže suprotno.
    • Tumori testisa su uglavnom maligni i najčešće pogađaju muškarce u životnoj dobi od 15-35 godine
    • Učestalost je 1-2%, što pokazuje da su vrlo rijetki i izliječivi u 90% slučajeva ako se otkriju na vrijeme.
    • Uzrok testikularnih tumora nije poznat. Razvijaju se u vrijeme najviše seksualne aktivnosti, a hormonski faktor ima najznačajniju ulogu.

    Faktori rizika:

    • Kriptorhizam (nespušten testis) – glavni faktor rizika                                                   
    • Klinefelterov Sy
    • pojava tumora među rođacima
    • prisustvo tumora u suprotnom testisu
    • infertilitet (neplodnost)
    • primjena estrogena u trudnoći
    • osobe oboljele od AIDS-a
    • Povreda i infekcija – potencijalni faktori rizika

    Tumori testisa:

    Najčešći tumori testisa su: ​

    • Seminom je najčešći maligni tumor testis, raste sporo, daje metasaze limfnim putem, rjeđe hematogeno (putem krvi) u pluća.Testis je obično uvećan do veličine pesnice. Prognoza ovih tumora je dobra ako se dijagnostikuju na vrijeme. Spadaju u radiosenzitivne tumore testisa.

    • Teratom je tumor testisa koji se javlja kod mlađih muškaraca. Može se vidjeti u djetinjstvu, pa čak i kod novorođenčadi.Sreće se u manjem procentu od seminoma.
    • Embrionalni karcinom je obično tumor male veličine i na njega otpada 15% tumora testisa
    • Horiokarcinom je izuzetno rijedak. Smrtnost od ovog karcinoma je velika, prvo metastazira krvnim putem.

    Simptomi:

    • Bezbolni otok (bol se može javiti kao posljedica infekcije i krvarenja) – najčešći znak
    • Osjećaj težine u skrotumu (mošnicama)
    • Hidrocela i hematocela
    • Simptomi metastatskih lezija (kašalj, otežano disanje, iskašljavanje krvi, bol u leđima, opipljiva trbušna masa, uvećanje dojki, simptomi i znaci od strane aCNS-a)
    • Nema ubijedljivih znakova koji bi skrenuli pažnju bolesniku koji nije upoznat sa ozbiljnošću procesa. Kod izvjesnog broja bolesnika, kod kojih se jaljaju neodređeni simptomi u testisu, postoji stid od pregleda i oni se kasnije javljaju ljekaru, izgubivši dragocijeno vrijeme.

    Dijagnoza:

    • Anamneza
    • Klinički pregled
    • Laboratorijske analize
    • Tumorski markeri (AFP, βhCG, LDH, γGT)
    • RTG pluća
    • CT grudnog koša i abdomena
    • UZ abdomena i skrotuma
    • Biopsija (dijagnoza se mora potvrditi histološkim nalazom)
    • Dijagnoza tumora testisa nije teška. Bitno je misliti na procenat učestalosti ovog oboljenja, na godine starosti i uvećanje testisa koje je stalno. Bezbolno, postepeno uvećanje testisa uvijek je sumnjivo na razvoj tumora.

    Terapija: 

    Četiri su glavna pravca u liječenju tumora testisa:

    • Hirurška terapija (uklanjanje testisa neće izazvati neplodnost, jer je samo jedan testis dovoljan za normalno polno funkcionisanje)
    • Striktno kliničko praćenje
    • Zračna terapija
    • Hemioterapija
    • Konzervativno liječenje – sprovodi se u svim stadijumima nakon radikalne orhiektomije (uklanjanja testisa), a shodno histološkom obliku i kliničkom stadijumu.

     

    • Svaki muškarac bi trebao najmanje jednom mjesečno sam pregledati testise. Otkrije li neke nepravilnosti, treba se posavjetovati sa ljekarom opšte prakse, koji će ga uputiti urologu.
    • Pregled je vrlo važan ne samo za rano otkrivanje tumora testisa, već i za pravovremeno dijagnostikovanje upala, varikocele (proširenje vena sjemenskog snopa), cista, kondiloma (bradavičaste izrasline).
     

    Samopregled testisa:

    • Testise treba pregledati kada je tijelo opušteno, najbolje nakon tople kupke, jer se tada mogu najbolje opipati.
    • Treba stati ispred ogledala, testis pridržavati odozdo kažiprstom i srednjim prstom te palcem kružiti po mošnici odozgo prema dole, zatim odozdo prema gore, zatim s desna na lijevo i obrnuto, te na kraju preći palcem po pasjemeniku. Pažnju treba obratiti na veličinu, konzistenciju i površinu.
    • Maligni tumori testisa su obično tvrdi i ne izazivaju bol, čak ni na pritisak. Ako se ne mogu dobro opipati, jer je tkivo prilično zadebljano, možda je riječ o hidroceli, nakupini tečnosti u šupljini oko testisa.
    • Nakon takvog pregleda, i dalje ispred ogledala treba zategnuti mišiće kao da se podiže teret, kako bi se povećao pritisak u trbuhu. Ako se u tom položaju na korijenu mošnice može napipati splet žila, gotovo je sigurno varikocela.
    • Prvi korak

      Treba pregledati oba testisa, jedan po jedan. Stavite mošnice između palca (s gornje strane) i ostalih prstiju (s donje strane) i kružite palcem, u početku lagano, a kasnije malo jače. Probajte da locirae bilo kakvu čvrstu i bezbolnu masu.
    • Drugi korak

      Pregledajte pasjemenik. Pipajte duž pasjemenika da vidite ima li otoka, jer je i in često mjesto tumora.
    • Treći korak

      Na kraju pregledajte sjemenovod. On se normalno pipa u vidu čvrste, pokretne i glatke cjevčice.

    Zakljucak:

    • Prognoza liječenja tumora testisa je dobra uz ranu dojagnostiku i adekvatnu terapiju.
    • Svako povećanje ili otvrdnuće, bilo na testisima bilo na penisu, razlog je za posjetu ljekaru.
    • Uklanjanje bolesnog testisa neće izazvati neplodnost ili impotenciju, a ni u intimnom životu ništa se ne mijenja.
    • Svala upala testisa ili pasjemenika koja ne prolazi nakon dvije do tri sedmice liječenja, a takođe i svaka oteklina, vrlo su sumnjive na tumor.
    • Neka evropska istraživanja pokazuju da se karcinom testisa u poslednjih dvadeset godina udvostručio, ali da 87% mladih ne zna da postoji samopregled koji može spasiti život.
    • Prosječno petogodišnje preživljavanje postiže se kod oko ½ liječenih bolesnika.

    Fimoza

    Fimoza je suženje prepucijuma (kožica) zbog čega se prepucijum ne može prevući preko glavića penisa. S etiološke tačke gledišta, fimoza se može podjeliti na fiziološku i stečenu. Većina dječaka se rađa sa tkz. fiziološkom fimozom, tj. ne može im se prevući prepucijum preko glansa penisa, ali to je normalno.

    Tokom prve tri godine fiziološko slijpljivanje prepucijuma sa glavicom je zaštita od oštećenja glavića amonijakom iz mokraće. Zbog tog se ne smije raditi namjerno prevlačenje prepucijuma preko glavića zbog mogućeg oštećenja tkiva i daljnjih oštećenja zbog djelovanja mokraće. Stečena fimoza najčešće nastaje kao poslijedica zapaljenskih procesa u predjelu otvora prepucijuma. U formiranju stečene fimoze kod djece posebnu ulogu imaju pogrešne navike roditelja koji nasilnim prevlačenjem prepucijuma preko glansa pokušavajući da izdilatiraju relativno suižen otvor prepucijum djeteta.

    Nasilnim prevlačenjem prepucijuma na otvoru prepucijuma se vremenom pretvara u ožiljasti neelastični fibrozni prsten.

    Takvom manipulacijom formira se prava fimoza od fiziološke koja zahtjeva hirurško liječenje. Stečena fimoza zbog razvijenog fibroznog prstena u predijelu otvora prepucijuma potpubo onemogućava prevlačenje prepucijuma preko glansa.

    Kod fimoze prepucijum bi se pri mokrenju naduvao kao balon. On se formira nakupljanjem urina između glansa i prepucijuma zbog suženog otvora prepucijuma. Poslije završenog mokrenja iz formiranog balona urin dugo ističe u kapima. Mokraća između glansa i prepocijuma zbog dugotrajnog zadržavanja djeluje nadražajno. Ovo se javlja kod fiziološke fimoze dok kod stečene fimoze simptomatologija je drugačija. Kod stečene fimoze javljaju se poteškoće sa mokrenjem. Mlaz mokraće je deformisan, mokrenje je bolno. Laboratoriskim pregledom urina često se otkriva infekcija koje se mogu pogrešno protumačiti kao urinarne infekcije a uzrok je infekcija u fimozi.

    Postoje tri oblika liječenja: primjene masti, postupno širenje prepocijuma i hirurški zahvat. Odnedavno su u upotrebi steroidni i nesteroidni lokalni lijekovi (masti) za liječenje fimoze. Steroidne masti podstiču normalan rast i širenje prepocijuma. Izvještaji iz niza zemalja pokazuju uspješnost lokalnih steroida u popuštanju fimoze. Prednost ovog načina liečenja je u izostatku hirurškogzahvata i traume. Drugi način liječenja fimotze je pokušaj širenja i rastezanja prepiciuma.

    Koža koja se rasteže odgovara na nadražaj umnožavanjem ćelija. Kada se pritisak obavlja tokom dužeg vremena koža prepucijuma olabavi i proširi se. Tretman nije traumatski i ne uništava tkivo. Može se obavljati rastezanje rukom bez sudjelovanja ljekara prednost ovog liječenja je pošteda tkiva prepocijuma i nepromjenjena seksualna zadovoljstva. Značajno je napomenuti da muškarci sa fimozom često primjenjuju neuobičajene metode masturbacije, kao npr. povlačenje prepucijuma prema vrhu penisa umjesto prema dnu, rolanje penisa između dlana i stomaka, stimulacije bez uportrebe ruku. U tkvim slučajevima potrebno je pomjeniti naviku masturbacije i uporno insistirati na običnoj tehnici. Nakon tri nedjelje se kod mnogih pacijenata primjećuje poboljšanje. Ovaj se postupak naziva Beauge tehnika, prema autoru.

    INDURATIO PENIS PLASTICA

    (INFLAMATIO CHRONICA TUNICA ALBUGINEA)

    Iskrivljenost penisa je rezultat urođenih ili stečenih poremećaja koji iskrivljuju penis prema gore, dolje, lijevo i desno. Urođena iskrivljenost penisa javlja se kod djece. Kada je iskrivljenost veća o 45˚, može potpuno onemogućit polni odnos jer je potencijaotežana ili nemoguća. Zabrinutost se dodatno povećava jer je moguće da pacijent zbog osjećaja sramote potpuno izbjegava seksualni odnos. Stečenu iskrivljenost penisa izaziva Peryranieva bolest. Bolest je dobila ime po čovijeku koji je prvi opisao – De le Peyromie a obilježena je otvrdnućem penisa zbog bujanja vezivnog tkiva čija je poslijedica zakrivljenost penisa.

    Ova bolest je poznata i kao plastično otvrdnuće penisa. Sudeći po podacima iz literature, izgleda da se u novije vijeme otkriva sve više slučajeva, uprkos tome što mnogi od njih ostaju nezapaženi kod starijih osoba sa smanjenom seksualnom aktivnošću. Najveća učestalost bolesti je u životnoj dobi od 45 do 60 godina. Bez obzira na postojanje mnogobrojnih hipoteza, način nastanka ove bolesti ostaje nepoznat. Među mnogobrojnim etiološkim činiocima uzimaju se u obzir: endokrini poremećaji, cirkulatorne različitog porjekla, alergija pa čak i genetske predispozicije.

    Evolucija bolesti je progresivna, lezija se postepeno povećava ili se javljaju nove lokacije. Dosta često se ” plastično otvrdnutom penisu” deponuje kalcijum, tako da promjena dobija karakter koštane formacije. Klinička slika bolesti je jednstavna. Bolesnik se obraća ljekaru zbog smetnji u polnoj aktivnosti koje nastaju uslijed poremećaja erekcije, deformacije polnog uda i smetnji u ejakulaciji. Među kliničkim simptomima predominiraju smetnje u erekciji zbog lokalzovanog bola u penisu kada se nalazi u fazi erekcije. Progresija lokalnih promjena dovodi do deformacije polnog uda u stanju erekcije u vidu krivljenja penisa na strani gdje je lokalizovana lezija.

    Deformacija polnog uda i intezitet bolova u erekciji mogu polni odnos činiti teškim ili nmogućim. Na pravu dijagnozu skreće pažnju onamneza bolesnika – smetnje pri odnosu zbog bola, poremećaj erekcije ili deformacija polnog uda. Sve metode liječenja ove bolesti, zbog nepoznavanja pravog mehanizma nestanka, daju nepouzdane rezultate. Među medikamente koji se danas upotrebljavaju u liječenju ove bolesti treba pomenuti kartihosteroide, Vit E te POTABA. Svi ovi ljekovi se uzimaju najmanje u vremenskom intervalu od tri mjeseca. Fizikalno liječenje Peryronieve bolesti podrazumjeva unošenje ljekova preko kože pomoću galvanskih struja – jontaforeza i to kortihoida, histami. Hirurško liječenje ima malo pristalica pa se koristi u strogo indikovanim slučajevima.

    LIJEČENJE BUBREŽNE KOLIKE

    Umirenje bola

    U napadu bubrežne kolike bolesnik neizmjerno pati, a od ljekara očekuje da mu najhitnije umiri bol.

    Za liječenje se primjenjuju spazmolitici (djeluju na spazam uretera) i analgetici (ljekovi koji smiruju bol).

    U izvjesnim slučajevima bol je vrlo intezivan i potrebno je bolničko liječenje, sa primjenom tečnosti i ljekova u infuziji. To je posebno važno za bolesnike koji povraćaju i ne mogu preko usta da unesu dovoljne količine tečnosti. Primjena moćnih analgetika (npr. ksilokaina) u infuziji obično smiruje i najteže oblike bubrežne kolike. Samo rijetko, kod upornog bola, potrebno je uspostaviti drenažu urina, preko sonde uvedene u ureter ili punkcijom preko kože (perkutana nefrostoma).

    Spontano izmokravanje kamena

    Moguće je samo kod kamena dimenzija ne većih od 0,5-0,7 cm, koji nije previše hrapav ili bodljast da se uglavi u sluznicu uretera.

    Primjena spazmolitika relaksira mokraćne puteve i olakšava eliminaciju kamena. Nije dokazano da eterična ulja (npr. Uroterp) djeluju spazmolitički ili da na bilo koji drugi način olakšavaju prolaz kamena kroz ureter.

    Unošenje velikih količina tečnosti (5 i više litara), te obilna diureza pomažu pokretanje i izbacivanje kamena. Međutim, u vrijeme najjačih bolova bolesnik treba da prestane da pije jer time smanjuje količinu urina blokiranog u bubreg. Naprotiv, čim se bol dovoljno smanji treba da pije tečnosti koliko više može da bi se povećalo izlučivanje urina i pod pritiskom kamen izbacio iz uretera.

    Spuštanje kamena duž uretera mogu pospješiti potresi i mišićna aktivnost kao npr. hodanje, penjanje uz stepenice, preskakanje užeta, vožnja automobila po neravnom terenu.

    Čekati izbacivanje kamenja

    Spontano izmokravanja kamena koji je doveo do bubrežne kolike predstavlja najbolje riješenje za bolesnika. Ukoliko ne postoji značajno proširenje unutrašnjeg sistema bubrega iznad kamena i ukoliko nema infekcije mokraćnih puteva, na spontano izbacivanje kamena može se čekati nekoliko nedjelja ili čak više mjeseci. U slučaju da se bolovi obnove bolesniku se ponovo daju ljekovi za suzbijanje bola i protiv zapaljenja, ali uz striktnu kontrolu ljekara. Potrebno je obnoviti ultrazvučni pregled bubrega, kao i neka radiološka ispitivanja da bi se potvrdilo odsustvo značajne opstrukcije koja može da dovede do propadanja bubrežnog parenhima. Zahvaljujući ultrazvučnoj dijagnostici koja omogućuje ponavljana ispitivanja bez ikakvih poslijedica, danas je moguće čekanje spontanog izbacivanja kamena mnogo duže nego ranije kada su bile potrebne ponavljanje urografije praćene značajnim ozračenjem bolesnika.

    Kada je kamen izmokren neophodno je napraviti radiološko isopitivanje da se potvrdi njegov nestanak, vidi da li ima preostalih fragmenata ili neki drugi kamen.

    Izmokreni kamen se čuva za analize kojima će se ustanoviti njegov sastav.

    Indikacije za urgentno liječenje!

    Kamen koji dovodi do potpunog zastoja urina zahtjeva urološku intervenciju unutar nekoliko dana ili nedjelja, jer će inače dovesti do nepovratnog popradanja bubrežnog parenhima.

    Opstrukcija predisponira za infekciju urotrakta. Akutna infekcija praćena bolom, temperaturom i remećenjem opšteg stanja organizma takođe zahtjeva hitno liječenje. Prije otpočinjanja liječenja neophodno je uzeti urin i krv za bakteriološki pregled. Daju se moćni baktericidni antibiotici, dovoljno dugo da se suzbije infekcija. Ako uz infekciju postoji izražena urinarna staza to jev indikacija za hitnu urološku intervenciju, kojom se uspostavlja slobodan protok urina. Zavisno od prilika urolog će izvršiti sondiranje sa ciljem da pomjeri kamen, postaviti perkutanu nefrostomu ili primjeniti neki drugi oblik liječenja.

    Osoba sa kamenom na putovanju

    Bubrežni kamen pogađa osobe u najaktivnijem periodu života. Ne mali broj osoba koje imaju kamen obavlja svakodnevne aktivnosti, putuje više stotina ili hiljada kilometara od mjesta stanovanja radi potreba posla ili na godišnji odmor. Bilo da se putuje automobilom, autobusom ili avionom, zbog mogućnosti pokretanja kamena, potrebne su neke pedostrožnosti:

    • Ponjeti jednu količinu ljekova za suzbijanje bola,
    • Ponjeti posljednje redgenske snimke bubrega na kojima se vidi položaj kamena
    • Ne zaboraviti zdrasvenu knjižicu.

    Karcinom bubrega

    Karcinom bubrega je stanje kod kojeg se jedan ili više zloćudnih tumora (izraslina) razvija u jednom ili dosta rijetko u oba bubrega. Kako tumor raste on zahvata okolna tkiva. U uznapredovalom stadijumu karcinoma bubrega, maligne ćelije se šire po tjelu (metastaziraju) te prouzrokuju rast malignih bubrežnih ćelija u drugim organizmima.

    Karcinom bubrega se najčešće razvija poslije 50 godina života. Češće se javlja kod muškaraca a sedmi je najčešći karcinom koji se javlja u muškoj populaciji.

    Iako tačan uzrok nastanka ovog karcinoma nije poznat u većini slučajeva, niz činioca mogu povećati rizik oboljenja od ovog karcinoma. Pušenje cigareta udvostručava rizik od oboljevanja od karcinoma bubrega.

    Pojava veće učestalosti karcinoma bubrega kod profesionalne izloženosti substancama kao što su kadrijum, azbest i petrolejski proizvodi su činioci koji se ne smiju zanemariti. Zloupotreba analgetika, njihovo dugotrajno konzumiranje (Aspirin, Andol) mogu prijedonjeti oštećenju bubrega i povećati rizik od karcinoma.

    Određeni genetski činioci su povezani sa povećanim rizikom oboljevanja od karcinoma bubrega..

    Klinički simptomi koji upućuju na eventualnu pojavu karcinoma bubrega je pojava krvi u mokraći, muka, bol u bubrežnim ložama i pojavom mase u trbuhu.

    Potrebno je istaći da mnogi karcinomi ne izazivaju bolove i često pacijenti nemaju simptome  sve dok bolest ne uznapreduje. Većina tumora bubrega se dijagnostikuje slučajno pri rengenkom snimanju, ultrazvučnim pregledom ili CT učinjenjim iz drugih razloga.

    Lokalni rast tumora može izazvati još neke simptome, zavisno od pogođenosti organa. Npr. ako se tumor proširi u donju šuplju venu može nastupiti poremećaj funkcije jetre, nakuplanja tečnosti u trbušnoj šupljinji, oticanju mošnica, pojave varikocele.

    Karcinom bubrega najčešće metastazira u okolinu limfne žlezde pluća, kosti, jetru, mozak, nadbubrežnu žlijezdu i u suprotni bubreg.

    Simptomi proširene bolesti razlikuju se od zahvaćenosti organa, tako da se može javiti kašalj, nedostatak vazduha, bol u kostima i premori nakon minimalnogopterećenja.

    Karcinom ponekad proizvodi velike količine različitih hormona, koji mogu poremetiti normalne procese u tijelu.

    Za dijagnozu karcinoma bubrega koristi se ultrazvuk, intravenska urografija (IVU), kompjuterska tomografija (CT), magnetna rezonanca (MR).

    Ultrazvuk je obično najmanje škodljiv, jeftin i početna metoda koja daje dovoljno informacija o prisutnosti tumora i njegovoj proširenosti. CT i MR se obično rade ako su rezultati ultrazvučnog pregleda dvosmisleni. Povremeno se radi renalna angiografija, metoda koja omogućava prikaz krvnih sudova u bubregu, i često se radi kada se planira poštedna hirurgija. CT se koristi kako bi se ocijenila proširenosti bolesti u trbušnoj šupljini. Ostale dijagnostičke metode mogu se raditi kako bi se provijerila pojava metastaza u drugim organima

    NEKONTROLISANO MOKRENJE KOD DJECE

    -ENUREZA-

    Enureza je ponovljeno, nevoljno mokrenje tokom tokom dana ili noćiu krevetu ili odjeći u starosnoj dobi nakon 3 ili 4 godine, kada bi dijete već trebalo kontrolisati mokrenje. Ova pojava je bezvoljno kompletno pražnjenje bešike gdje dijete nije u stanju da primjeni mehanizme kočenja mokrenja nego kad dođe do početka mokrenja ono se nastavlja do kraja. Normalno muško dijete stiče voljnu kontrolu najduže do navržene treće godine a žensko dijete i ranije. Kod enureze se dešava da dijete ne stiče na vrijeme kontrolu mokrenja ili je steklo na vrijeme a potom iznenada dolazi do vraćanja na mokrenje po diječijem tipu.

    Uzroci enureze su biološki, emocionalni, socijalni i organski. Biološki uzroci odnose se na porodičnu sklonost za enurezu. Djeca sa enurezom u 75% slučajeva imaju rođake u prvom koljenu koji su imali isti poremećaj.

    Emocionalni uzroci su reakcija na neugodne događaje kao što je smrt u porodici, razvod roditelja, boravak u bolnici pa cak i rađanje brata ili sestre itd. Kod ovih se događaja često javlja tkz. privremena regresija-dijete se ”vraća” u ranije razdoblje dijetinstva.

    Društveni uzroci odnose se na proces sticanja navike kontrole mokrenja, odnosno neprimjereni postupcidijetetove okoline pri viježbanju kontrole mokrenja. Nasilni,j prestrogi i netolerantni postupci poput ”dresure” će kod neke djece izazvati podsvesni protest u obliku upornog noćnog mokrenja.

    Organski uzroci podrazumjevaju postojanje bolestibmokraćnog sistema. Oni mogu biti: oštećenje donjeg dijela kičmene moždine, urođene melformacije genitorinarnog sistema, infekcije mokraćnih kanala i šećerna bolest.

    Simptomi enureze su jasni, dijete iznenada noću dobija nagon na mokrenje koji ne može da zaustavi i dolazi do potpune i normalne mikcije u krevetu te se dijete za vrijeme mokrenja i budi. Ispitivanja ne pokazuju nikakve organske poremećaje kod djece. To su normalno razvijena djeca i normalne inteligencije. Mokraća je najčešće bistra, a ukoliko je po srijedi infekcija treba preduzeti urološko ispitivanje. Ovo ispitivanje podrazumjeva uz pregled urinarnog trakta a ukoliko je potreban i radiografsku dijagnostiku (nativni snimak te IVU).

    Temeljna pravila kojih se roditelji trebaju pridržavati u liječenju enureze:

    • Ne otkrivati dijete niti mu nametati grižnju savijest zbog mokrenja u krevetu.
    • Dijete se zbog toga ne smije kažnjavati, a treba takođe osigurati da ga niko zbog toga ne ponižava i sramoti.
    • Roditelji mlađe dijece mogu zajedno s njima voditi dnevnik mokrenja te ga nagrađivati za svaku suhu noć nekom malom, simboličnom nagradom.
    • Nakon poslijednjeg obroka uzetog prije spavanja dijete ne bi smijelo piti
    • Dijete se treba pomokriti neposredno prij spavanja
    • Vijžbe širenja mokraćne bešike – dijetetu treba pokušati povećati razmak između mokrenja tokom dana kako bi se mokraćne bešika proširila.
    • Buđenje tokom noći, par sati nakon što je dijete otišlo u krevet.

    Ukoliko gore navedeno liječenje ne daje uspjeh, posebno ako se radi o dugotrajnoj enurezi, liječenje se nastavlja alarmnim uređajem, ljekovima i psihoterapijom.

    Poseban alarmni uređaj tkz ”bedweting alarm” se uključuje nakon što se počne mokrenje i tako budi dijete. Dijete spava na posebnoj podlozi koja se oglašava zvučnim signalom kada se skvasi. Ova metoda uči dijete da reaguje na punu mokraćnu bešiku, a djeluje na principu uslovnog refleksa, odnosno koordinaciji. Kako bi ovaj uređaj postigao svoju svrhu, potrebna je saradnja motivisanih roditelja i djeteta. Ovaj je uređaj najuspješniji oblik liječenja enureze.

    Lijekovi koji se danas koriste su imipramin (antidepresiv) i DDAVP (sintetski antidiuretski hormon). Oba lijeka mogu biti djelotvorna, ali samo dok ih dijete uzima. Imaju i nuspojava te ih se nikako ne bi smjelo uzimati bez ljekarske preporuke i pregleda djeteta. Ovi ljekovi se koriste kada nijedna druga terapija nije pomogla i to u posebnim slučajevima, kada npr dijete spava kod nekog drugog ili na izlet, ekskurziju.

    Psihoterapija može se sprovoditi individualno ili u porodici, a preporučuje se kada dijete ima dodatne emocionalne probleme, nedostatak samopouzdanja i slabiji društveni kontakt. S ovim problemom i njegovim riješavanjem treba biti strpljiv. Ovaj problem je dugotrajan i fustrirajući, ali se obično riješava kada dijete postaje starije. Na dugi rok je prognoza enureze povoljna jer jjer je ona u velikom broju slučajeva prestaje tokom odrastanja, odnosno, djeca je prerastaju.

     REN MOBILIS

     (Mobilni bubreg)

    Bubrezi se nalaze u svojoj loži, lijevo i desno od kičmenog stuba u visini XII torakalnog, I i II lumbalnog pršljena. Kod većine osoba desni bubreg se nalazi 1 – 2 cm niže od lijevoga zbog prisustva jetre. Položaj bubrega se mijenja i kod jedne iste osobe u zavisnosti od disajnih pokreta diafragme i položaja tjela.

    Normalno, bubreg je veoma pokretljiv organ. Njegova pokretljivost pri disanju iznosi 2 – 5 cm. Ako je bubreg abnormalno pokretljiv u svojoj loži, govorimo o mobilnom bubregu. On se razvija na normalnom mjestu, ali je tokom života postao abnormalno pokretljiv, zbog slabosti svog potpornog aparata.

    Pokretni bubreg se češće nalazi kod gracilnih osoba sa izduženim tjelom i uskom bubrežnom ložom. Slabo razvijeno vezivno i masno tkivo i plitka, uzana bubrežna loža potpomažu pokretljivost na dolje.

    Pokretni bubreg je češći kod žena nego kod muškaraca. Kod žena se pokretni bubreg nalazi gotovo na desnoj strani, dok se kod muškaraca može naći i na lijevoj strani. Desni bubreg je češće mobilan, zato što su uslovi koji dispaniraju njegovu pokretljivost jače izraženi na desnoj strani.

    Spušteni bubreg je često praćen spuštanjem drugih trbušnih organa zbog konstitucialnih osobina. Kod mnogih osoba postoji abnormalna pokretljivost bubrega bez znakova i simptoma bolesti. Anksiozne i neurastenične osobe su sklone da svoje, u osnovi psihoneurotične tegobe pripišu mobilnom bubregu.

    Bolovi su najčešći simptom kod ovih bolesnika. Oni su često lakog intenziteta i tupog karaktera a lokalizovani su u slabini i vezani za pješačenje i fizički napor. Karakteristika ovih bolova je da popuštaju pri ležanju i odmaranju. Ponekad se javljaju vrlo jaki bolovi u vidu tipične renalne kolike, sa širenjem bola ka genitalijama i pojavom krvi u mokraći. Vrlo rijetko bolovi mogu biti vrlo jakog inteziteta, tkz. bolne krize (”Dietelove krize”) koje nastaju zbog kompromitovane vaskularizacije bubrega.

    Bolne krize često prati kolaps sa profuznim znojenjem, gađenjem i povraćanjem. Napad bolova obično prestaje kada se bubreg vrati u normalan položaj.

    Opisani su slučajevi pojave povećanog krvnog pritiska kao posledica mobilnog bubrega, tkz. ortostatska hipertenzija. Za ovu hipertenziju je karakteristično da se javlja u stojećem položaju, dok se normalizuje u horizontalnom položaju.

    Dijagnoza mobilnog bubrega često se može postaviti običnom polpacijom (pipanjem). U uspravnom položaju tijela bubreg se pipa nisko u bedrinoj jamim dok se u ležećem položaju može vratiti u normalnom položaju.

    Od dijagnostičkih metoda koje se primjenjuju za otkrivanje ove bolesti, neophodno je uraditi ultrazvučni pregled bubrega, dubinsko snimanje bubrega (I.V.U.), po potrebi dinamsku seintigrafiju i radiorenogram, uz obaveznu laboratorijsku obradu.

    Pokretni ili spušteni bubreg kod asimptomatskih osoba ne zahtjeva nikakvo liječenje. Kod simptomatskih bolesnika sprovodi se tkz. konzervativno liječenje. Bolesniku se preporučuje obilna ishrana bogata proteinima i vitaminima uz malu fizičku aktivost (”kure ležanja”). Treba zabraniti težak fizički rad, sportske aktivnosti, skakanje i dugotrajno pješačenje. Bolesnik treba da nosi široki pojas sa pelotom veličine bubrega. (kalsiris). Može se nositi i običan elastični pojas, koji steže prednji bočni trbušni zid od simfeze i bedara naviše do grudnog koša. Pojas se stavlja ujutro u ležećem položaju bolesnika, a navlači se od nogu na više. Uz kuru debljanja pojas se nosi najmanje godinu dana. Ostalo liječenje je simptomatsko.

    Bolesnika treba upozoriti da je hronična upotreba analgetika opasno. Laki bolovi se liječe samo dovoljnim odmorom, mirovanjem.

    Neurostenične osobe imaju brojne tegobe i uporno zahtjevaju operaciju sopstvenog bubrega, vjerujući da će operacija riješiti sve njihove tegobe. Hirurški neuspjeh je upravo najčešći kod psihoneurotičnih bolesnika pa operaciju treba izbjegavati a raditi je samo kod strogo indikovanih slušajeva.

    SPRJEČAVANJE BUBREŽNOG KAMENA

    Osnovne mjere prevencije sastoje se u dijeti i svakodnevnom unosu veće količine tečnosti, naročito u toplim mjesecima.

    Posebne mjere primjenjuju se zavisno od sastava kamena i opisane su na odgovarajućem mjestu.

    Unos tečnosti

    Povećanjem unosa tečnosti povećava se količina izlučene mokraće. U razblaženoj mokraći smanjuje se stvaranje kristala i oblaganje kamena.

    Povećan unos tečnosti, teizlučivanje razblažene mokraće, predstavljaju osnovu liječenja bubrežnog kamena.

    Da bi se postiglo izlučivanje 3-4 litra mokraće dnevno potrebno je unjeti i do 5 litara tečnosti. Svakodnevno ispijanje tako velike količine tečnosti može biti neprijatno. Rado ga prihvataju bolesnici koji su imali ponavljane bubrežne kolike. Bolesnici koji se dvoume treba da znaju da samim unoženjem tečnosti značajno povećavaju mogućnosti da budu zaštićeni od ponovne pojave kamena, odnosno bubrežne kolike i svih drugih problema koji idu sa bubrežnim kamenom.

    Tegobe koje prate povećano unošenje tečnosti (puna bešika, često mokrenje) obično se izgube za 3-4 mjeseca. Bešika se proširi pa nije potrebno često mokrenje. Lučenje hormona koji spriječava izlučivanje vode smanjuje se. Povećano izlučivanje urina (poliurija), ako se nadoknadi, dovodi do žeđi. Povećano unošenje tečnosti postaje prijatno ako iza toga stoji žeđ. Ako se pojavi odbojnost prema tečnošću može se uzeti slani obrok.

    Povećano unošenje tečnosti može biti prijatno ako se želi.

    Količina tečnosti koju treba unjeti

    Osoba treba da unosi onoliko tečnosti koja, uz odgovarajuću djetu, daje 4 l urina dnevno.

    Količina tečnosti zavisna je od godičnjeg doba, posla kojim se osoba bavi i dr.

    Osobama koje u toploj sredini obavlja teže fizičke rabote treba više tečnosti

    Povećan unos tečnosti potreban je svakog dana u toku godine.

    Umjereno povećanje unosa tečnosti

    Postoji nekoliko razloga da se odobri samo umjereno povećanje unosa tečnosti.

    Neki pacijenti nisu spremni na saradnju jer nalaze da je ispijanje velike količine tečnosti neprijatno, povezano sa obilnim mokrenjem, potrebom da se mokri noću, što remeti san.

    Rezultati liječenja samo povećanim unosom tečnosti i dijetom su tek uslovno dobri. Značajno su bolji rezultati primjenom odgovarajućih ljekova, te udružene primjene tečnosti, dijete i ljekova.

    Pored uobičajenog unosa tečnosti od oko 1 l, ovi pacijenti treba da uzmu još 1-2l dnevno.

    Fluorisana voda

    Voda koja se koristi u gradovima je fluorisana. Količina fluora u vodi od približno 8ppm planirana je za zaštitu zubne gledji pri dnevnom unosu od oko 1l vode. Unos od 5l vode dnevno mogao bi da dovede do nagomilavanja viška fluora u organizmu – fluoroze. S toga je bolje da se unosi voda koja nije fluorisana.

    Tvrda i meka voda

    Tvrdom vodom u organizmu se unose značajne količine kalcijuma. Ispitivanja su pokazala porast izlučivanja kalcijuma nakon unošenja tvrde vode (voda koja sadrži dosta kalcijuma). S toga se savjetuje korištenje ”meke” vode za piće.

    Ima i sasvim drugačijih shvatanja, npr. da ”tvrda” voda spriječava stvaranje bubrežnog kamena. Nađeno je da je broj bolesnika liječenih od bubrežnog kamena u SAD-u veći u regionima gdj voda sadrži manje kalcijuma, nego li tamo gdje sadrži više. Ovo se može objasniti i sadržajem i drugijh minerala koji imaju zaštitno dejstvo na stvaranje bubrežnog kamena.

    Potrebno je još puno znanja o uticaju vode za piće na nastanak bubrežnog kamena.

    Da pacijenti ne bi bili zbunjeni ovim kontradiktornim nalazima ukratko ću izložiti shvatanje problema:

    • Povećati unos vode za piće, u količini koja se može prihvatiti, pravilno raspoređen u toku 24 sata.
    • Vode sa prirodnih izvora se lakše prihvataju, imaju dobar ukus, a neke od njih i diuretski efekat. Gazirane mineralne vode, zbog prisutnog ugljendioksida ne mogu se unositi u većoj količini.
    • Nasi gradovi su uglavnom snadbjeveni vodom sa umjerenim sadržajem kalcijuma. Oboljeli od kamena u bubregu treba da znaju sadržaj kalcijuma u vodi koju piju.
    • Treba biti oprezan sa unošenjem ”tvrde vode”. Svako značajno povećanje sadržaja kalcijuma u urinu zahtjeva da se izvor vode promjeni.
    • Nije poželjno uzimanje vode iz koje su otklojene soli – demineralizovana ili destilovana voda.

    Ishrana

    Zavisno od vrste kamena savjetuje se ishrana siromašna u kalcijumu, oksalatima i purinima.

    Dugotrajna stroga djeta teško se prihvata.

    Većina pacijenata prihvata da da izostavi hranu bogatu u oksalatima (spanać, cvekla, rabarbar, boranija, peršun, čokolada, kakao, čaj, instant kafa).

    Kalcijumom su bogate neke osnovne životne namirnice: mlijeko, sir, jogurt, sladoled, žitarice, mahunasto povrće, ribe sa nježnim kostima (sardine, haringe), sušeno voće, orasi, čokolada, kakao, pića na bazi mlijeka, sosovi na bazi mlijeka. Ishrana siomašna u kalcijumu teže se prihvata.

    U uratnoj kalkulozi višak mokraćne kiseline koji se izlučuje urinom najčešće je porijeklom iz purina hrane. Nairnice bogatih purinima: sve iznutrice, brizle, sardele, sardine, inćun, rakovi, gljive, mahunasto povrće, mesni ekstrakti, slanina, šunka, prušt, salame, kobasice itd. Smanjenje unosa purina osnov je za spriječavanje razvoja uratnog kamena.

    U namirnice sa malo purina spadaju mlijeko i mliječni proizvodi, jaja, sve vrste korjenastog povrća, pirinač, proizvodi od bjelog brašna, voće.

    Medikamentozno liječenje adenoma prostate

    Efikasno liječenje adenoma prostate sastoji se u odstranjivanju tkiva koje izaziva opstrukciju toka mokraće u nivou prostatičnog djela uretre. Nažalost, još nije pronađen lijek koji bi mogao spriječiti razvoj adenoma prostate, ili da izazove izčezivanje već razvijenog hiperplastičnog (nabujalog) tkiva prostate. Liječenje nekim lijekovima može samo da ublaži simptome bolesti, ali pravog izliječenja nema.

    Vjeruje se da klinički manifestacije adenoma prostate nastaju najvećim djelom zato što uvećana prostata otežava ili potpuno spriječava izbacivanje mokraće. Ta pojava se naziva izvodna obstrukcija. Opstrukcija ima mehaničku i dinamičku komponentu. Mehaničku komponentu čini hiperplastično tkivo (adenom), koje nastaje umnožavanjem žlijezda oko uretre. Dinamičku konponentu čini tenzija (napon, napetost) glatkih mišića prostate i prostatičnog djela uretre. Joč uvjek ne raspolažemo tako moćnim lijekom, koji bi mogao da izazove potpunu regresiju (povlačenje) razvijenog hiperplastičnog tkiva. Izvjesnim dejstvom na hiperplastično tkivo imaju neki hormoni, zatim ljekovi iz grupe antiandrogena i Finestorid.

    Kastracija muškarca (odstranjivanje oba sjemenika) oprobana je još krajem 19 vijeka. Iako dolazi do atrofije žljezdanog epitela i izvjesnog smanjenja veličine prostate kastracijom se ne postiže sigurno izliječenje. Zbog trajne impotencije, negativnog psihološkog efekta na kastriranu osobu i odsustva pravog izlječenja, kastracija se ne koristi za izlječenje adenoma prostate. Liječenje nekim hormonima ( kao i kastracijom) zasniva se na činjenici da žljezdani epitel prostate pokazuje atrofiju pri nedostatku muških hormona, tj. androgena, kao što stroma prostate zavisi od ženskog hormona – estrogena. Zato je pokušano liječenje adenoma prostate primjenom ljekova sa suprotnim dejstvom (tkz antiandrogena i antiestrogena).

    Antiandrogeni su ljekovi koji suzbijaju dejstvo muških hormona. Ispitivanja sa Flutamidom su pokazala da ovaj lijek (750mg dnevno u toku 6 mjeseci) može da izazove smanjenje veličine prostate i lakše mokrenje, ali bez pravog izlječenja. Slično dejstvo imaju i drugi antiandrogeni (Anandron, Depostat). Ovi ljekovi su pogodni za mlađe bolesnike, sa malim adenomom i očuvanom potencijom, kao privremeno liječenje, u fazi kada nema izražene obstrukcije i komplikacije bolesti. Danas ovi ljekovi imaju mali značaj. Neki ljekovi (Zoladex, Dekopeptyl, itd) mogu da smanje produkciju androgena pa se upotrebljavaju u cilju tkz. medikamentne kastracije. Zbog atrofije žljezdanog epitela i smanjenja veličine prostate nastupa popuštanje tegobe i bolje pražnjenje bešike.

    Liječenje traje 3-6 mjeseci, ali već nekoliko mjeseci po prestanku njihovog uzimanja prostata se opet uvećava. Ovi ljekovi izazivaju impotenciju i ginekomastiju (povećanje dojki). Mali broj urologa savjetuje njihovu primjenu i to kod muškaraca koji nijesu podobni za operativno liječenje ili čekaju na operaciju, a nisu zainteresovani za polni život.

    Za razvoj žlijezda prostate neophodan je muški polni hormon dehidrotestosteron (DHT). Njegovo stvaranje u ćelijama prostate spriječavaju neki ljekovi, od kojih je najviše ispitivan finasterid. Ovaj lijek se u prodaji nalazi pod imenom Proscar. Daje se jedanput dnevno, samo jedna tableta od 5mg. Lječenje mora da traje najmanje 6 mjeseci, pošto proscar ima sporo dejstvo. Poslije 6 mjeseci liječenja kod 1/3 pacijenata zapaža se smanjeni volumen prostate za 30%, poboljšanje simptoma bolesti i bolji protok mokraće. Kod nekih bolesnika zapaženo je i smanjenje dinamičke komponente obstrukcije. Ako proscar ima povoljno dejstvo može da se koristi godinu i više dana. U grupi bolesnika koji su uzimali lijek 3 godine zapaženo je održavanje povoljnog efekta. Neželjena dejstva Proscara su minimalna.

    Smanjenje zapremine ejakulata, smanjenje polnog prohtjeva i polne moći zapaženo je kod 3-4% pacijenata. Prascar smanjuje nivo PSA, što može otežati dijagnozu karcinoma prostate. Najbolji način lječenja adenoma prostate početnog stadijuma je kombinacija Prascara i alfa blokera.

    Preuranjena ejakulacija

    Preuranjena ejakulacija (PE) ili prijevremena ejakulacija jedan je od najčešćih seksualnih problema muške populacije. Pojednostavljeno, problem se opisuje kao nemogućnost odgađanja ejakulacije u prvim trenutcima seksualnog odnosa.

    Mnogi  istraživači  preuranjenom ejakulacijom smatraju postizanje seksualnog vrhunca za manje od 2 minuta od trenutka penetracije. Rezultat istraživanja koje je sproveo Alfred Kinsey, poznati Američki biolog, pokazalo je da čak tri četvrtine muškaraca ejakulira za manje od 2 minuta od penetracije u više od 50% svojih seksualnih odnosa.

    Problem može biti izraženiji ili manje izražen, a zavisi i od subjektivne procjene oba partnera.
    Preuranjenom ejakulacijom definitivno možemo nazvati situacije kod kojih dolazi do klimaksa bez ili uz minimalnu stimulaciju erogenih zona, ne nužno i isključivo polnog organa tj. penisa. Nemogućnost kontrolisanja ejakulacije je najčešće propraćena i sa izostankom osjećaja kada će se to uopće dogoditi.

    Iako po mnogim izvorima  najbolji seks traje 7 do 13 minuta, mnogi preuranjenom ejakulacijom smatraju kada se seksualni odnos završi za manje od 10 minuta.

    Najnovija istraživanja pokazuju da prosječan seksualni odnos osoba između 18 i 30 godina traje oko 6,5 minuta. Poremećaj preuranjene ejakulacije trenutno se dijagnostikuje kod muškaraca koji ejakuliraju do 1,5 minute od penetracije.

    Prijevremena ejakulacija ne bira životnu dob i javlja se akutno ili hronično. Kroz svoj seksualno aktivni životni vijek većina muškaraca susreće se sa pomenutim problemom.
    Iako je pojava češća u akutnom obliku i kod adolescenata, mnogi se bore sa ovim problemom cijeli život.
    Kod prvog, ili prvih nekoliko seksualnih odnosa najveća je vjerovatnoca da će doći do preuranjene ejakulacije, a s godinama starosti i iskustvom, vjerojatnoca za istu opada.

    Preuranjenu ejakulaciju mogu uzrokovati psihološki činioci, što je i najčešći slučaj, ali poremećaj nerijetko uzrokuju i razne druge bolesti i fizikalna oštećenja (na primjer kicmene mozdine). Poznati su i slučajevi gdje je preuranjena ejakulacija povezana i sa Parkinsonovom bolešću.

    Najčešći uzroci su depresija, stres, nerealna očekivanja po pitanju kvaliteta seksualnog odnosa, manjak samopouzdanja ili istorijat seksualne represije (stanje u kojem osoba nije u mogućnosti da iskaze svoju seksualnost na bilo koji način, najčešće uzrokovano sramom ili osjećajem krivica)

    Takođe, trenutni problemi između partnera, problemi u komunikaciji, osjećajima ili neriješeni konflikti koji spriječavaju emocionalnu bliskost partnera mogu uzrokovati preuranjenu ejakulaciju.

    Postoje naznake kako i partnerka može uticati na muškarčevu preuranjenu ejakulaciju.

    Terapija:

    Lijekovi mogu pomoći u produzavanju seksualnog odnosa i odgađanju ejakulacije, ali ako je uzrok psihološki, liječite simptom, a ne bolest pa se savjetuje izbjegavanje oslanjanje na iste.
    Dokumentovano je da razni SSRI antidepresivi, poput popularnog Prozaca, Zolofta, Celexa, Effexora i Lexapro-a mogu odloziti ejakulaciju. Paroxetine je dokazano najdjelotvorniji, ali lijekove ovoga tipa ni po koju cijenu ne smijete uzimati na svoju ruku jer se radi o jakim antidepresivima koji stvaraju zavisnost, a smanjenje libida i odlaganje ejakulacije (ili potpuni izostanak iste) su neke od mnogih mogućih nuspojava.

    Popularnije i pristupačnije metode su razni sprejevi i kondomi sa anestetikom, poput Durexovog „Performa“ koji sadrži 5% koncentraciju lokalnog anestetika (benzocain) sa unutrašnje strane koji omogućuje duze seksualne odnose.

    Pošto je kod većine problem psihološki, moguće ga je liječiti na izuzetno puno načina, raznim tehnikama i metodama koje su dobro dokumentovane.

    Poznavanje vlastitog tijela je ključ uspjeha. Masturbacijom otkrivate svoje tijelo i osjecaje. Na taj način učite kontrolisati ejakulaciju i stiečete potrebno samopouzdanje. Masturbacija prije samog seksualnog odnosa će smanjiti nivo uzbuđenja za vrijeme odnosa, povećati nivo samokontrole, a samim time i odloziti vrijeme koje je potrebno za dostizanje vrhunca.

    Ukoliko ni jedna od navedenih metoda ne funkcionise, možete pomoć potražiti kod Vašeg lijekara koji Vam može preporučiti terapeuta/psihologa, ali najčešće je samo potrebno biti uporan i istrajati u učenju samokontrole.

    Vježbom se možete dovesti do savršenstva što će Vam nedvosmisleno unaprijediti seksualni život sa Vašom partnerkom.

    KAKO NASTAJE KARCINOM PROSTATE

    Autori:

    Prof. dr Bogdan Pajovic

    Dr Nemanja Radojevic

    Dr Marko Vukovic

    Uzrok nastanka karcinoma prostate jos uvijek nije poznat. Epidemioloske studije ukazuju na to da razliciti faktori mogu biti od znacaja za njegovu pojavu i da oni pocinju da djeluju relativno rano u toku zivota,ispoljavajuci zatim neprekidno svoje dejstvo. Eksperimentalna i klinicka ispitivanja pokazuju da u razvoju karcinoma prostate djeluju dvije vrste faktora. ‘Faktori  inicijacije’ izazivaju ‘malignu transformaciju’ epitela zljezdanih mjeskova i izvodnih kanalica prostate. Pod dejstvom faktora inicijacije nastaju od normalnih celija maligne celije, koje imaju sposobnost neogranicenog razmnozavanja, invazije normalnih tkiva i sposobnost metastaziranja.

      Slika 1. Prikaz invazije tumorskog tkiva u okolinu

    Faktori inicijacije nazalost jos nijesu tacno poznati. Bolje su prouceni ‘faktori promocije’ koji stimulisu vec stvorene kancerske celije na ubrzan rast. U faktore promocije spadaju: muski polni hormoni, nasljedna sklonost, nacin ishrane, uticaj spoljasnje sredine, a mozda i neki virusi.

    Genetska dispozicija oznacava nasljednu sklonost ka pojavi karcinoma prostate,kao sto je dokazano i kod nekih drugih tumora. Prenosioci nasljednih osobina su tzv.hromozomi, koji se nalaze u jezgru celije. U celijama covjeka se nalazi 46 hromozoma , od kojih su dva ( X i Y hromozom) vazni za odredjivanje pola individue. Hromozomi se sastoje od manjih bioloskih jedinica, koje se zovu geni. Pojedini geni ili grupe gena prenose odredjene nasljedne osobine ( boja ociju, gradja tijela i druge tjelesne osobine). Otkriveni su i geni koji uticu na pojavu nekih formi karcinoma. Postoje dvije grupe ovih gena. Geni koji kontrolisu normalne procese sinteze proteina zovu se ‘proto-onkogeni’, a njihove abnormalne varijante koje dovode do maligne transformacije celija zovu se ‘onkogeni’. Drugu grupu cine tzv. ‘geni supresori tumora’, koji normalno sprjecavaju pojavu tumora. Inaktivacija supresorskih gena dovodi do pojave kancerskog rasta. Kratko se moze reci da aktivacija onkogena ili inaktivacija ‘ tumor-supresornih gena’ moze biti odlucujuci faktor za razvoj karcinoma.

      Slika 2.  uticaj tumor-supresor gena na karcinogenezu

    Normalne celije prostate mogu biti izlozene stalnim ili ponovljenim uticajima, koji izazivaju ostecenje genoma ( skup svih gena), sto stimulise ‘neoplasticnu transformaciju’ celija. Ovo ostecenje genoma moze biti izazvano raznim faktorima sredine, u koje spada i nepravilna ishrana. I poremecaj inaktivacije razlicitih kancerogenih materija moze biti uzrok ostecenja genoma. Genetske abnormalnosti nastaju i zbog mutacija, abnormalnih promjena nekih gena, koje omogucavaju sintezu abnormalnih proteina, sto mijenja funkciju oboljelih celija, koje vise ne podlijezu normalnim regulatornim uticajima u tijelu. Vecina ovih mutacija su stecene i one nastaju u toku zivota. Rjedje su mutacije gena nasljedne i cine osnovu za hereditarnu formu karcinoma. Kao posljedica ovih mutacija nastaje aktivacija proto-onkogena u aktivne onkogene, ali dolazi do inaktivacije gena supresora tumora.Vecina karcinoma prostate ispoljava ostecenje somatskog (tjelesnog) genoma, koje se, medjutim, razlikuje od slucaja do slucaja. Oksidativno ostecenje genoma moze biti izazvano zapaljenskim procesima, jonizujucim zracenjem, steroidnim hormonima, raznim toksinima i sastojcima hrane. Organizam je, znaci, izlozen dejstvu razlicitih kancerogenih uticaja, cija inaktivacija moze biti poremecena razlicitim mehanizmima.

    Nasa danasnja saznanja o genetskim poremecajima kod muskaraca sa karcinomom prostate su relativno oskudna. Analize genetskog materijala ukazuju da su abnormalnosti hromozoma, 8, 10 i 16 udruzene sa inicijacijom karcinoma prostate. Mutacija gena je promjena genetskog materijala cije se posljedice prenose i na potomstvo. Mutacija p53 gena, koji je inace jedan od poznatih ‘tumor-supresornih gena’ opisana je i u celijama karcinoma prostate i njegovih metastaza. Ovo potvrdjuje da su specificni geni znacajni za nastanak karcinoma prostate.

    Hereditarni karcinom prostate je vrsta karcinoma koji nastaje zbog nasljedjivanja narocitog gena, lokalizovanog  na hromozomu 1. Zbog ove lokalizacije ovaj gen je poznat kao hpk 1. Nasljedni karcinom prostate srecom nije cest. Na hereditarnu formu otpada samo 9% ukupnog broja karcinoma prostate. Karakteristicno je da se nasljedni karcinom javlja u relativno mladim godinama. Gotovo ½ muskaraca sa nasljednim karcinomom prostate ima manje od 55 godina u vrijeme dijagnoze. Takodje je karakteristicno da 1/3 muskih clanova u porodici, ciji jedan clan ima hereditarni karcinom, nosi ovaj specificni gen (HPC 1). U ovakvim porodicama moze da oboli veci broj muskih clanova u relativno mladjem uzrastu. Ova nasljedna forma karcinoma je medjutim rijetka.

    Pored gena lokalizovanog na hromozomu 1, nadjen je i lokus (mjesto) prijemcivosti na X hromozomu. I neka ranija ispitivanja ukazivala su na mogucu nasljednost karcinoma prostate vezanu za X hromozom. U novije vrijeme ispitivanje 360 porodica sa karcinomom prostate ( SAD, Finska, Svedska) pokazalo je da oko 16% bolesnika sa karcinomom prostate ima abnormalni gen na X hromozomu. Na nasljednu sklonost nekih bolesnika ukazuje i pojava ‘ porodicne forme’ karcinoma prostate. Termin ‘familijarni karcinom’ se upotrebljava kada 2 bliska clana porodice ( otac i sin ili 2 brata ) imaju karcinom prostate. Rizik od razvoja karcinoma prostate je 2-3 puta veci kod muskaraca ciji su otac ili brat imali ovaj karcinom. Rizik je nesto manji ( 1,7 puta) ako je muski rodjak u drugom stepenu srodstva ( djed, ujak ili stric) imao karcinom prostate. Rizik je, medjutim, 8 puta veci ako su od karcinoma bolovala dva muska rodjaka, jedan u prvom, drugi u drugom stepenu srodstva. Muskarci iz ovakvih porodica treba da se redovno pregledaju 2 puta godisnje vec poslije 40-te godine zivota, zato sto se familijarna forma karcinoma javlja u mladjim godinama ( prosjecno 55 godina), nego u opstoj populaciji (prosjecno 70 godina). Abnormalni geni nasledjuju se kao dominantno svojstvo. Ipak se moze reci da su geneticke abnormalnosti kao uzrok karcinoma prostate rijetke. Nikakve geneticke abnormalnosti nijesu nadjene kod vise od ¾ bolesnika.

      Slika 3.  Prikaz seta gena u DNK molekulu

    Brojni podaci ukazuju na znacaj rasnog faktora. Karcinom prostate je znatno češći kod bijele rase (oboli 20-40 muškaraca od 100.000 muškaraca, godišnje), nego kod žute rase. Tako je karcinom prostate relativno rijedak kod muškaraca u Japanu (4-10 na 100.000 muškaraca godišnje), u Indiji (6 na 100.000) i Kini (15 na 100.000), Singapuru i Hong-Kongu (5 na 100.000).  U SAD je učestalost kliničkog karcinoma prostate dva puta veća kod crnih nego kod bijelih Amerikanaca, a kod ovih je 2 puta veća nego kod Japanca koji žive u SAD. Rizik od karcinoma prostate iznosi oko 10% za Afro-Amerikance, samo 5% za bijele Amerikance. Karcinom prostate javlja se kod crnih Amerikanaca u relativno mladjem uzrastu i ima veći maligni potencijal, veću smrtnost i lošiju prognozu nego kod bijelih Amerikanaca. Svi ovi podaci ukazuju na značaja rasnog i etničkog faktora za pojavu karcinoma.

    Odavno se sumnja da hormoni imaju uticaj na nastanak i dalji razvoj karcinoma prostate, ali su dokazi u prilog ovom mišljenju više indirektne prirode. Poznato je da evnusi (muškarci kastrirani prije puberteta) ne obolijevaju od raka prostate. Isto važi i za evnuhoide, muškarce kastrirane u mlado adultno doba. To može medjutim biti posljedica slabe razvijenosti žljezdanog epitela zbog nedostatka muških polnih hormona (androgena), tako da faktori odgovorni za postanak raka prostate nemaju osjetljivu podlogu za svoje dejstvo.

    Značajno je da se pubertet sa zakašnjenjem javlja kod muškaraca koji kasnije obolijevaju od karcinoma prostate. Karcinom je češći kod muškaraca koji u toku života ispoljavaju veću seksualnu aktivnost, uz sklonost ka promiskuitetu. Kao uzrok se pominje poremećaj metabolizma polnih hormona, pri čemu nastaju kancerogene materije, ali ova hipteza do sada nije dokazana. Poznata je velika zavisnost karcinoma prostate od prisustva normalnih količina androgena. U njihovom prisustvu rast karcinoma prostate je mnogo brži nego ako se njihov nivo značajno smanji, što se koristi u svrhu lečenja. Povećani nivo ženskih polnih hormona (estrogena) usporava razvoj karcinoma prostate. U bolesnika sa cirozom jetre karcinom prostate se rijetko javlja zbog visokog nivoa estrogena u cirkulaciji, koje u nedovoljnoj mjeri neutrališe bolesna jetra.

    Iako nema dokaza da hemijske materije djeluju kao izazivači karcinoma prostate (karcinogeni agensi) ili kao pomažući faktori za razvoj tumora (kokarcinogeni) zapaženo je da su izvjesne profesije udružene sa većim rizikom. Rizik od pojave karcinoma prostate veći je kod radnika u tekstilnoj i hemijskoj industriji, industriji gumenih proizvoda, kod štampara i radnika izloženih dejstvu kadmijuma. Neki su našli veću učestalost ovog karcinoma u gradovima, što pripisuju zagadjenju vazduha. Drugi su našli veću učestalog kod zemljoradnika pod dejstvom materija koje se upotrebljavaju u poljoprivrednoj proizvodnji (sredstava protiv štetočina, sredstva za  fertilizaciju). Uživanje alkohola i duvana nema uticaja na pojavu oboljenja. Ipak je zapažena nešto češća pojava u jakih pušača (preko 40 cigareta dnevno).

    Moguće je da neki virusi igraju ulogu u pojavi raka prostate, ali direktnih dokaza nema. U tkivu prostate utvrdjene su elektronskom mikroskopijom virsne čestice, ali njihov uzročni značaj nije dokazan. Izgleda da način ishrane može da ima izvestan slučaj. Niska učestalost raka prostate u Japanu nije uslovljena samo rasnim osobinama, već i načinom ishrane, u kojoj preovladjuje riblje meso, zeleno i žuto povrće, bogato vitaminima C, E i A. Medju japanskim emigrantima u SAD raste učestalost raka prostate, kada tamo prihvate uobičajenu ishranu bogatu ćivotinjskim mastima, mesom, jajima i uljima. Visok sadržaj životinjskih masnoća može da utiče na metabolizam holesterola i steroidnih hormona. Pri spremanju mesa nastaju neke materije (nitrozoamini) koje imaju kancerogeno dejstvo.

    Iz svega se može zaključiti da za pojavu raka prostate nije odgovaran samo jedan faktor, već više njih. Kompleksno dejstvo više raznih materija koje treba da deluju odredjeno vreme i u odredjenoj  količini je verovatno potrebno za pojavu raka prostate. Koje su to materije i tačan način njihovog dejstva još nije poznat.